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名医访谈

朱江帆教授谈减重手术的最新进展

发布时间:2015-03-13 来源:医生社区 作者:本站通讯员 浏览量:436

专家简介:朱江帆,上海同济大学附属东方医院外科教授、主任医师、博士生导师、糖尿病与减重外科主任。第三军医大学肝胆外科专业研究生毕业。1999年赴美国纽约大学Mount Sinai医学中心,师从世界著名腹腔镜外科专家Michel Gagner教授研修腹腔镜技术。从事肝胆外科与腹腔镜外科临床工作。在国内外学术期刊发表论文140余篇,主编《普通外科内镜手术学》,参编多部学术专著。获军队科技进步奖5项,上海市医学科技奖1项。

学术任职:国际肥胖与代谢外科联盟(IFSO)委员、国际外科、胃肠与肿瘤医师协会(IASGO)会员、中华医学会经自然腔道内镜手术学组委员、中国医师协会肥胖与糖尿病外科医师委员会委员、上海市医学会肥胖与代谢病学组委员、上海市医学会微创外科学组委员、上海市中西医结合学会外科专业委员会委员;《中国微创外科杂志》、《中华腔镜外科杂志》、《腹腔镜外科杂志》等多部学术期刊编委。近日,我们有幸就减重手术的最新进展采访到了朱江帆教授。


医生社区:据我们了解到,5月22-24日,上海同济大学附属东方医院将在上海举办国家级继教项目“东方减重与代谢外科论坛”,请您提前先给我们介绍一下本次论坛?在这次论坛上会有哪些重要的主题和特色?


朱江帆教授:今年的5月22日-24日,我们将在上海举办国家级继教项目“东方减重与代谢外科论坛”,本次论坛主要分为三个版块,一个是专家的中心发言,我们将邀请我国著名减重与代谢外科专家讲授本学科最新进展,我们将邀请中国医师协会减重与代谢外科医师委员会主任委员、中国医科大学刘金钢教授以及委员会的副主委也都会参加本次论坛;另一个重要的部分就是代表们的发言和交流,现在国内很多的论坛基本就是专家的讲座,会议应该有的讨论和交流都很少,我们希望这个论坛能是一个百家争鸣、百花齐放的交流平台;同时我们也会有精彩的手术视频的展播,让会议的内容和形式更加的多样、更加的丰富多彩。

5月24日的下午,论坛结束后,上海市减重与代谢外科学组沙龙也将同期举办,相信这次论坛将为各位同道搭建交流减重与代谢外科技术的平台,也为期盼开展这项工作的朋友奠定良好的基础。


医生社区:现在“肥胖是一种疾病”这个理念已经逐渐的被广大的协会组织所认可,医疗干预也开始被肥胖患者所接受,请你介绍一下近年肥胖治疗的新进展?


朱江帆教授:对于肥胖治疗的进展,我认为首先是观念上的转变,肥胖是一种疾病这一理念已经逐渐的被人们所接受。同时人们也不仅仅是关注肥胖本身,而是更加多的去了解肥胖所带来的代谢综合症,包括高血压、高血脂、2型糖尿病、多囊卵巢综合症、睡眠呼吸暂停综合征等等。

另一个就是手术指证的发展,1991年美国国立卫生研究院(NIH)制定的减重手术指南,是以体重指数(BMI)作为主要的确定手术治疗的标准,要求BMI大于40kg/m2或大于35kg/m2,同时伴有严重的合并症才可以考虑手术治疗。NIH1991年版的指南发表的时候,腹腔镜技术还没有发展到今天的水平,由于BMI大于35的2型糖尿病患者不足2%,按照基于BMI的1991年NIH指南,相当多的2型糖尿病患者不能接受手术治疗。所以,BMI不再适合作为选择手术治疗的主要标准。

最新发表在著名外科杂志《柳叶刀》上一篇论文中,作者建议NIH不仅基于BMI,而是根据患者所伴有的代谢性疾病等多项指标,制定新的减重与代谢病手术指南。我国2011版的《手术治疗糖尿病专家共识》规定,BMI为30-35kg/m2且合并2型糖尿病,生活方式和药物治疗难以控制血糖或合并症时可以考虑手术治疗。

现在减重手术主要有两种,胃转流和胃袖状切除术。过去的手术选择标准都是基于胃转流术。这种手术方法风险较大,手术后营养问题较多。目前广泛采用的腹腔镜胃袖状切除术是相对安全、简单的减重手术方法。这种技术不改变胃肠道生理结构,对手术后代谢和营养影响小得多。因此我们没有必要订出过高的BMI标准,从而使更多肥胖患者得到手术减重的机会。

第三点,随着减重手术的发展,减重手术的并发症以及手术的时间都大大的减少,现在我们做一个100公斤以下的患者大约只需要40分钟,从住院到出院大约只需要7天时间。


医生社区:减重手术能够缓解或者治愈代谢综合征已经成为不争的事实,这其中的机理是怎样的?


朱江帆教授:目前减重手术不只是用来减轻体重,更重要的是用于代谢综合征的治疗。但是到目前为止,减重手术能够治疗代谢综合征的机制尚不清楚。现在比较经典机制是前肠、后肠学说,即胃转流术后食物不经过前肠、较早到达后肠,从而引起一些激素改变,从而使代谢综合征迅速缓解。

然而,前、后肠学说并不能解释另外两种减重手术方式,即胃束缚和胃袖状切除术为何也能治疗代谢综合征。在此二种情况下,消化道的连续性并未中断,不存在食物较早刺激后肠的问题,也不存在食物绕过前肠的问题。还有一个不好解释的问题,即代谢综合征往往在体重并没有充分下降的情况下得以缓解。我的病人中,多囊卵巢综合症通常在术后即来月经;高血压通常在术后1周降至正常;糖尿病多在一个月左右恢复。此时体重下降的并不多。还有一个奇怪的现象,就是只有涉及到胃的腹部手术能够治疗代谢综合征。做胆囊或结直肠切除并不能使血糖下降。

解释上述问题的唯一途径是胃中心说,其关键环节在胃大弯。胃大弯很可能存在某种特殊细胞,产生特殊的、还未知的因子,参与调解重要的代谢过程。胃袖状切除后胃大弯被切除;胃转流术后食物绕过了胃,直接进入小肠;胃束缚术的束带作用,使进入胃内的食物数量减少、速度减慢。这三种手术方式都减少了食物对胃的刺激。很有可能导致某种特殊因子分泌减少,从而使胰岛素抵抗得以缓解,交感神经张力降低,从而导致糖尿病、高血压、多囊卵巢综合症等代谢性疾病得以缓解。


医生社区:去年2月28日,上海东方医院开设了上海的第一个肥胖与代谢病专科,您出任科主任,请您谈一下为什么要单独的开设一个肥胖与代谢病专科的?


朱江帆教授:粗略统计,中国成人超重人数和肥胖症人数大约分别为2.0亿和6000多万。肥胖已成为我国面临的一个严重的公共健康问题。我们认为肥胖和代谢病专科未来会有非常好的前景,而且我们院的领导对科室的成立也是非常的支持,肥胖和代谢病专科就应运而生了。


医生社区:腹腔镜胃袖状切除是目前广泛开展的减重手术方式之一,这项术式有哪些独有的优势?在实施这项术式过程中应该注意哪些问题和细节?请谈一下您的经验?


朱江帆教授:目前减重手术基本方式包括胃转流(laparoscopic Roux-Y gastric bypass, LRYGB)、可调节胃束带及胃袖状切除术(laparoscopic sleeve gastrectomy, LSG)。三种减重手术方式中,由于胃束缚术会发生束带并发症,应用日益减少。腹腔镜胃袖状切除是相对较新的减重手术方式。其相对操作简单、并发症发生几率较低、术后营养不良等发生机会较少,这是公认的事实。同时,大量的研究也显示LSG可以达到与LRGB同样的减重与改善代谢性疾病效果。一项前瞻性随机对照研究比较了LSG与LRYGB对血糖和脂类代谢的影响。结果表明,LSG同LRYGB在体重下降、多余体重丢失率、BMI下降方面无显著差别,对糖尿病和血脂控制方面效果一样。不同之处在于LRYGB在降低胆固醇方面优于LSG。因此,对于非超级肥胖人群,LSG应该作为减重及改善代谢性疾病的首选术式。

目前LSG在减重手术中所占比例不断增加。2008年LSG在减重手术中应用为5%,2011年为27.8%。而据目前文献报道,世界范围内一半以上的减重手术采用胃袖状切除术。日本开展的减重手术中LSG占54%。除了认为LSG相对简单、安全、同样有效以外,还认为LSG保留了消化道的连续性,有利于将来进行胃镜检查,发现早期胃癌。

当然,不管一项技术多么的完美,它都可能产生相应的并发症。腹腔镜胃袖状切除最重要的并发症是胃漏,大概有1%的发生率,一般发生在胃底部,大多发生在手术后一周左右。另一个并发症是术中出血,胃底部距离脾脏很近,脂肪丰富,手术显露效果差,所以容易造成术中的出血,出血后的处理非常的麻烦,所以术者在操作过程中一定要非常的小心。还有就是手术后狭窄引起的呕吐,我们在手术中会往胃里插一根矫正管,然后沿着矫正管进行切除,如果矫正管过细,或者矫正管损坏就可能造成狭窄,这也应该引起我们的重视。除了手术引起的呕吐,术后有一些病人可能因为心理问题或者饮食方式造成频繁的呕吐。比如有些病人在手术之后没有听取医生的意见,过早的饮食或者过多的饮食,而手术后的胃容量减小就会引起病人呕吐;还有的病人手术后一直觉得医生给他做的手术不成功,认为胃出了问题,就不停的呕吐,但是在做了胃镜后发现胃部非常好,告诉他结果后很快就的自愈了,这就是一种心理暗示造成的。随着技术的发展以及术者操作的越来越熟练,很多的并发症也就会随之消失。


医生社区:减重手术的适应症和禁忌症是怎样的?


朱江帆教授目前减重手术除了减轻体重以外,更重要的是治疗代谢性疾病,而不仅是看病人的肥胖程度。2014年中国医师协会肥胖与代谢病外科医师协会制定的手术治疗2型糖尿病指南,提出适应症为:

(1)年龄<60岁;(2)糖尿病史<15年;(3)胰岛细胞功能尚可,C肽>下限值的1/2以上;(4)BMI>27.5。

对于禁忌症主要有:

(1)滥用药物或酒精成瘾或患有难以控制的精神疾病的病人,及对代谢手术风险、益处、预期后果缺乏理解能力的病人。

(2)明确诊断为1型糖尿病的病人。

(3)胰岛β细胞功能已基本丧失的T2DM病人。

(4)合并出凝血异常疾病、心肺功能无法耐受手术者。

(5)BMI<28且药物治疗及使用胰岛素能够满意控制血糖的糖尿病病人。

(6)妊娠糖尿病及其他特殊类型的糖尿病暂不在外科手术治疗的范围之内。

文章作者:本站通讯员

编辑:辛荌

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臭L蛋于2015-03-17 17:44 评论说:
朱江帆教授是减重方面最出色的专家!
Dream于2015-03-14 11:04 评论说:
减重手术?是不是广大偏胖人士的福音哇
一缕清风于2015-03-13 23:50 评论说:
减重手术的的前景不错!