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名医访谈

邱德凯教授谈自身免疫性肝病诊疗动态

发布时间:2015-02-16 来源:医生社区 作者:本站通讯员 浏览量:333

专家简介邱德凯,上海交通大学医学院附属仁济医院消化科主任医师、教授、博导,国务院特殊津贴专家,上海市消化疾病研究所前任所长,上海市医学会资深会员,上海肝病研究中心副主任,上海市医师协会消化内科医师分会顾问,上海市消化疾病专家诊治中心副主任,国际外科和消化内科医师协会(IASG)上海分部消化内科主席。曾于1985年和1988年在日本千叶大学和山形大学消化科研修,1990年和1997年在美国Colorado大学医学院消化科和器官移植中心研修。担任《国际消化病杂志》主编(Associate Editor),《中华消化杂志》、《胃肠病学》、《肝脏》和《上海医药》等编委。专业擅长消化内科(慢性胃肠病及肝脏病的诊治、胆汁淤积性肝病和肝脏移植术前后内科问题的处理等)。主编《慢性肝病临床并发症-现代诊治概念》、《自身免疫性肝病基础和临床》、《消化病特色诊疗技术》和《难治性消化系统疾病》。副主编《临床肝胆系病学》 、《胃肠病学和肝病学(基础理论和临床进展)》 及《内科疾病影像学与内镜图谱》,并参编20余本专著等。


医生社区:去年的7月份,仁济医院联合上海消化疾病研究所举办了“2014年非病毒性肝病临床诊疗及健康管理关键技术学习班”,您作为前仁济医院消化科主任、上海消化疾病研究所的所长,先请您为我们介绍一下本次学习班的发展历程以及学习班的特色和亮点?


邱德凯教授: 2014年正值仁济医院成立170周年,上海仁济医院、上海消化疾病研究所、上海仁济医院健康保健中心联合举办了“2014年非病毒性肝病临床诊疗及健康管理关键技术学习班”。

非病毒性肝病是上海市消化疾病研究所肝病组的重点研究项目,并在2009年首次举办国家级继续教育学习班“非病毒性肝病诊治关键技术”,几年来已经成功的举办了多届,影响力逐年增加,在2012年成功召开“2012仁济肝病高峰论坛暨非病毒性肝病诊治关键技术学习班”,参会人数达四百人,在消化和肝病领域获得很大的好评。

非病毒性肝病包括免疫、遗传、代谢等多种病因所导致的肝脏疾病。近年来,随着生化、免疫及影像技术的不断发展,对此类疾病的认识也在逐步深入。但是,由于该组疾病临床表现复杂而多变,在诊疗过程中,医务人员须熟练掌握各类肝病的特点,加以仔细鉴别,从而及时给予有效的治疗。“非病毒性肝病临床诊疗及健康管理关键技术学习班”就为我们提供了一个更加细致的认识和辨别非病毒性肝病的机会和平台,随着“非病毒性肝病临床诊疗及健康管理关键技术学习班”影响力的增大,我相信会吸引更多的医务工作者加入这个大家庭。


自身免疫性肝病概述

邱德凯教授:从第一例自身免疫性肝炎被国外发现,到现在大约有50多年的历史了,但是对于这种疾病研究的进展比较缓慢。自身免疫性肝病(autoimmune liver diseases, ALD)是一组由异常自身免疫介导的肝胆损伤,根据其临床表现、生化、免疫学、影像学和组织病理学特点,可简单分为以肝炎为主型,即自身免疫性肝炎(autoimmune hepatitis, AIH)和以胆系损害及胆汁淤积为主型,即原发性胆汁性肝硬化(primary biliary cirrhosis, PBC)和原发性硬化性胆管炎(primary sclerosing cholangitis, PSC)。此外,还有这三种疾病中任意两者之间的重叠综合征(overlap syndromes)。


自身免疫性肝病的诊断

邱德凯教授:在病程早期,自身免疫性肝病临床症状并不明显,主要根据生化、免疫学、影像学和组织病理学特点并排除其他可能的病因而进行综合诊断。

AIH以女性多见,欧美国家有儿童和中老年两个好发年龄,我国以中老年女性多见。AIH无特异性的症状、体征,常出现疲劳、食欲减退、恶心、腹痛、瘙痒及小关节疼痛等症状。体格检查常无异常,但也可有肝肿大、脾肿大、黄疸以及慢性肝炎的症状和体征。约10%的患者可表现为急性肝炎甚至暴发性肝炎,并可快速进展至肝硬化。AIH患者常伴发其他肝外自身性免疫疾病如甲状腺炎、溃疡性结肠炎、I型糖尿病、类风湿性关节炎及干燥综合症等。抗核抗体(ANA)、抗平滑肌抗体(SMA)、抗可溶性肝抗原/肝胰抗原抗体(SLA/LP)阳性或核周型抗中性粒细胞胞浆抗体(pANCA)阳性为其特征。II型AIH主要发生于儿童,以抗肝肾微粒体I型抗体(LKM-1)或抗肝细胞胞浆I型抗体(LC-1)阳性为特征。

血清转氨酶水平升高、界面性肝炎伴或不伴小叶性肝炎或中央-汇管区桥接样坏死以及存在自身抗体(ANA, SMA, LKM-1和SLA等)是AIH主要的诊断依据。但这些并不足以排除其他原因引起的肝脏病变,如药物性肝炎、脂肪性肝病、病毒性感染等,因为这些疾病也可产生相应的自身抗体。另外,如AIH合并慢性丙型肝炎,两种疾病各自的病理组织学变化都可变得不典型,所以需结合病史、生化和病毒学检测结果进行鉴别诊断。因此,确定性AIH的诊断需排除这些情况。1999年,国际自身免疫性肝炎小组基于多种特点建立和修订了一项积分,但在临床工作中使用较繁琐,需进一步修订和简化。2008年,又提出了一个AIH简化诊断标准,其初衷是制定一个更适合日常临床工作的积分系统,较之前而言后者在临床运用上更为简便,两种积分系统各有其特点,可综合参考。

PBC以女性易患(超过90%),发病中位年龄为50岁。PBC的典型症状是疲劳和瘙痒。皮肤抓痕、黄疸以及肝脾增大等体征虽特异但较多见。瘙痒可出现在疾病过程中的任何时期,并且随着疾病的进展偶尔可能缓解。相反,黄疸通常是持续性的,同时也是判断预后最重要的指标。PBC其它的临床表现包括皮肤色素沉着、黄斑瘤。晚期患者可出现腹水、食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病等肝硬化并发症的表现。由于肠腔内胆盐缺乏导致脂肪泻常见,脂肪泻也可能因为胰腺胰酶不足或PBC患者有时伴发的乳糜泻有关。由于严重的骨质疏松患者可能发生自发性骨折。

抗线粒体抗体(AMA)阳性是PBC的血清学特点,可见于90%~95%的患者,并且可在临床症状和肝功能异常出现前数年出现。血清生化检查显示胆汁淤积性变化,血清碱性磷酸酶(ALP)伴g-谷氨酰转肽酶(g-GT)升高(3~5倍)是PBC最常见的生化异常。AST和ALT轻度升高,显著升高的少见。胆汁淤积性肝功能改变(例如ALP增高)、抗线粒体抗体(AMA)和/或AMA-M2型滴度阳性以及相应的组织病理学特点三者具备两项时,可作出PBC的诊断。95%的PBC患者IgM水平可增高,但少部分患者亦可正常(对AMA及AMA-M2阴性者,也可以测定抗体sp-100或抗体gp210时同样有价值)。

与AIH和PBC不同,PSC主要影响男性,70%(40%~98%)的患者伴有炎症性肠病。PSC可导致肝内、肝外大胆管的破坏,引起胆汁淤积、肝纤维化和肝硬化。在疾病的各个阶段,发生胆管癌的危险性升高。与PSC最相关的自身抗体是pANCA,存在于85%以上的PSC病例,但也可能存在于5%以上的PBC患者和大多数AIH患者。PSC的诊断主要依赖独特的胆管影像学改变,表现为肝内外胆管受累。然而,影像学不能鉴别原发性和继发性硬化性胆管炎。而且,PSC病例中有5%仅影响小的肝内胆管。纤维性闭塞性胆管炎是PSC的组织学特征。PSC尚需和IgG4相关硬化性胆管炎鉴别,前者需手术治疗,而后者需要激素治疗即可获缓解。然而,来自肝切除标本的证据表明,该病变大多数仅限于中等大小的胆管,常不存在于肝活检穿刺标本中。


自身免疫性肝病的治疗

邱德凯教授:AIH治疗的药物选择及其剂量应根据临床症状、血清转氨酶及血清丙种球蛋白/IgG升高的程度和组织学发现判定的病情严重程度和活动性,以及药物的可能副作用制定个体化的方案。通常可在使用强的松(龙)的同时加用硫唑嘌呤以减少前者的用量以降低其副作用。一般使用联合方案(强的松龙30mg/d和硫唑嘌呤50mg/d)作为AIH的初始治疗。单一药物治疗应用起始剂量的强的松(龙)60mg/d,每周减少10mg至20mg/d,然后每天减少5mg至10mg/d,嗣后再酌情减少2.5mg/次,直至最低维持剂量。两种治疗方案的疗效相似。根据患者的具体情况、药物的副作用和医师的经验来决定单药或者联合药物治疗。“缓解”的定义为:症状消退、血清转氨酶、胆红素和血清丙种球蛋白/IgG水平恢复正常,以及肝组织学明显改善(恢复至正常或仅有轻微汇管区肝炎)。应该指出,血清转氨酶水平正常并不一定代表肝组织学的恢复正常。需严密观察强的松龙和硫唑嘌呤的毒副作用,特别是后者的骨髓抑制作用需紧急处理。

最近,布地耐德(为第二代皮质激素类,其代谢产物无糖皮质激素活性)和吗替麦考酚酯(MMF)可分别作为强的松龙和硫唑嘌呤的替代治疗。但布地耐德和MMF的使用也有一定的指正(例如布地耐德在肝硬化特别有门脉高压时不能使用)。皮质类固醇激素的应用是长期渐减量过程。强的松(龙)剂量较大时可每1-2周减5-10mg。剂量至15mg/d时,可每1-2周减量2.5mg直到维持剂量。典型的强的松(龙)维持剂量为5-10mg/d。对于采用联合疗法的患者,单用硫唑嘌呤作维持治疗也是可行的,这时强的松(龙)可每月减量2.5mg,直到完全撤掉。建议在肝组织学缓解后仍应继续维持治疗至少6个月。

研究表明,UDCA(13~15 mg/Kg体重)可显著改善PBC患者的肝脏生化参数,而且对PBC患者的远期生存期有明显益处,是PBC治疗的首选药物,也是唯一被美国食品和药品管理局(FDA)批准的药物。UDCA可显著降低PBC患者血清胆红素、ALP、转氨酶、胆固醇和IgM水平。但是UDCA治疗PSC的疗效特别是对远期生存期的影响尚有一些争议。


重叠综合征

邱德凯教授:18%的自身免疫性肝病患者具有不同于典型AIH、PBC和PSC综合征的特征。重叠综合征中报道较多的是PBC-AIH和PBC-PSC重叠。目前认为自身免疫性肝病重叠综合征,即两种疾病可同时或先后存在,主要以AIH-PBC重叠综合征多见。当AIH患者血清碱性磷酸酶(ALP)出现轻度以上的升高且无法在免疫抑制治疗后迅速复常时,应考虑其重叠综合征的可能。AIH重叠综合征往往采用激素和UDCA联合治疗。


肝移植

邱德凯教授:一般认为,当内科治疗彻底失败,或不能耐受疾病症状、药物治疗无效,慢性肝炎发展成肝硬化并造成肝功能严重失代偿时,肝移植是唯一的选择。西方国家资料表明,AIH肝移植的临床效果总体良好,肝移植5年存活率为83%~92%,10年存活率近75%。在肝移植后疾病复发率为12%~36%,但通常是轻微的,且易于控制。在肝移植后,0.7%~1.4%的成人、2.3%~5.2%的儿童可出现新发生的自身免疫性肝炎。

同时要指出的是肝移植的患者一般尽快减少或不使用激素,防止产生感染,但是自身免疫性肝炎的患者在肝移植以后仍然需要使用激素,这一点是有所不同的,如果不使用激素那么疾病复发的可能性将大大增加,而原发性胆汁性肝硬化和原发性硬化性胆管炎就不需要这样。

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文章作者:本站通讯员

编辑:衿雨

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臭L蛋于2015-02-25 16:30 评论说:
邱德凯教授是自身免疫性疾病方面的专家!