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名医访谈

项建斌教授谈直肠癌低位保肛和局部复发直肠癌治疗的华山经验

发布时间:2015-01-28 来源:医生社区 作者:本站通讯员 浏览量:643

专家简介:项建斌,男,浙江瑞安人。现为复旦大学附属华山医院外科教授、主任医师、博士研究生导师,担任国家自然科学基金委评审专家、国家科技部评审专家、上海市科委基金评审专家、广州市卫生局专家委员会评审专家、上海市普外科专业组青年委员、中国医师协会结直肠外科专委会青年委员。曾入选复旦大学“世纪之星”培养计划和上海市高校优秀青年教师后备人选培养计划,美国Mayo Clinic结直肠外科访问学者。医疗特长:胃肠肿瘤的腹腔镜手术治疗和局部复发直肠癌(LRRC)的扩大根治手术;教学工作:担任上海医学院国际外文班(MBBS)和本科生班授课教师,主讲外科床旁教学,获得复旦大学教学成果奖二、三等奖各1次。科研方向:大肠癌转移复发机制研究和LRRC多学科切除/重建的应用解剖研究,主持并完成国家自然科学基金项目和上海市科委基金项目等课题,已发表SCI论文多篇。


医生社区:结直肠癌是人类常见的消化系统恶性肿瘤,发病率逐年增高,居男性恶性肿瘤发病率第3位,女性发病率第2位。我国结直肠癌发病率在所有恶性肿瘤中位居第3位,仅次于肺癌及胃癌。请您为我们介绍一下现在关于结直肠癌的临床研究热点?


项建斌教授:近年统计数据表明,随着人口的老龄化和生活方式的演变,世界结直肠癌的发病率以每年2%的速度递增,而中国的增速则为3.9%。在2012年诊断的全球1360000例结直肠癌中,中国结直肠癌的新发病例数达到253000例,占全球结直肠癌新发病例的18.6%。在上海,男性结直肠癌发病率仅次于肺癌的发病率,女性也是排在第二位仅次于乳腺癌。根据统计,上海从1973年至2007年,结肠癌年龄标化死亡率以2.42%(男性)和2.48%(女性)的比例升高。直肠癌的发病在中国还在继续攀升,在诊断方面强调早期诊断早期治疗,美国的发病率已经开始下降,究其原因就是筛查工作做得好。

治疗方面,多学科综合治疗是基本原则,治疗的过程中强调生存率的同时并重患者的生存质量。因此,一直以来结直肠癌临床研究的热点主要分为2大方向,包括提高生存率(早期诊断、多学科联合治疗等)以及改善生活质量(微创手术、保肛技术等)这两方面的研究。


医生社区:中低位结直肠癌的外科手术技术现在主要有哪几类?以及他们各自的适应症是如何的?


项建斌教授:中低位结直肠癌外科手术方式分为保肛和非保肛术式两类。保肛手术首先在保证根治的前提下才进行,以前我们认为病变部位距离肛门足够远,我们就进行保肛治疗,但是经过我们临床实践和研究后发现,除了与肛门的距离这一重要因素外,是否能够进行保肛手术还与TNM分期有很大的关系。

目前低位直肠癌保肛手术主要包含4类:低位前切除术(LAR)、拖出式吻合术、局部切除手术(Local excision, LE)及经括约肌间切除术(intersphincteric resection, ISR)。各类拖出式吻合术(Bacon和Parks术式)实为LAR的改良术式。

1)低位前切除术(LAR):LAR作为一种主要的保肛手术,目前的适用人群仅限于距肛缘5cm或距齿状线2cm以上的直肠癌。

2)局部切除术(LE):LE在T1sm1期直肠癌中的运用已经受到普遍认可。但有严格的病例入选标准,包括:T1期肿瘤;侵犯肠周径小于30%;肿瘤直径小于3cm;切缘阴性(距离肿瘤大于3mm);活动或不固定;距离肛缘8cm以内;无血管淋巴管浸润或神经浸润;高、中分化;治疗前无淋巴结肿大的影像学证据。

3)经括约肌间切除术(ISR):ISR作为一种极限保肛手术,目前主要的使用范围包括:肿块下缘距肛缘3-5cm以内或距齿状线1.5-3.0cm,且未浸润肛门外括约肌;括约肌功能良好;T1及T2期的低位直肠癌;盆腔狭窄致无法经腹完成肠管吻合时;齿状线附近良性巨大肿瘤。根据是否完全切除肛门内括约肌,ISR科分为部分ISR、次全ISR、完全ISR以及ISR合并部分外括约肌切除。

近年来,随着腹腔镜技术的成熟,ISR术式也得到了广泛的推广,腹腔镜技术的成熟带来了更大的手术视野,更加精细的手术器材,为ISR术式的发展起到了很大的推动作用。ISR术式现在尚未普及,其原因一是该术式的操作难度比较大,二是术前的影像分析要求比较高,通过高清的磁共振影像来精确判断肿瘤的T、N分期。目前该术式在复旦大学附属华山医院外科结直肠专业组已广泛开展,既保证肿瘤的根治性,又能保留正常的肛门功能,极大地惠及低位直肠癌患者。

医生社区:直肠癌术后局部复发是外科临床常见的问题,严重影响患者的长期存活和生活质量。请问局部复发直肠癌的发病率、预后以及相关危险因素?


项建斌教授:以前因为没有新辅助、辅助放化疗,进展期中低位直肠癌局部的复发率可以达到20%-30%以上。国际上最新临床数据报道大约在6-8%左右,虽然所占的百分比不高,但是绝对的数值还是不小的,按照近年直肠癌的诊治规模,在我们上海地区保守估计一年也要有几百例复发,就全国范围的话这个数字就更大了。局部复发直肠癌未经治疗的中位生存期大约在4-13个月,即使经过内科积极治疗,生存期也鲜有超过2年。许多患者常在痛苦和绝望中等待死亡,预后极差。LRRC不良预后相关因素主要有:不能R0切除(R0切除预后最佳);初次手术类型(APR劣于LAR);CEA持续升高;原发肿瘤分期(T4、N+);术后12月内复发;高位骶骨累及(≥S2);骨盆多区域侵犯固定;大量输血;神经侵犯;骶骨髓腔累及;术前持续性疼痛(坐骨神经痛)等。


医生社区:局部复发直肠癌是结直肠外科的难题,国内尚较少临床单位常规开展此类手术。华山医院外科已成功开展此类手术数十余例,取得了良好的效果,并多次获得媒体的关注和报道。请您根据华山经验来谈一下LRRC治疗中有哪些难点和挑战?


项建斌教授:LRRC治疗目前最需转变的是治疗理念,LRRC不再是绝症,应该摒弃姑息疗法的思想,选择多学科积极治疗,R0手术切除后其5年生存率可高达60%。LRRC手术治疗的难点主要有以下几方面:首先要在术前判断肿瘤的R0切除性,而肿瘤可能侵犯各个部位,所以需要多学科的联合手术,包括泌尿外科、妇产科、骨科、整形外科、血管外科、放疗科、神经外科等科室的参与。第二,术中大出血,术中髂血管破裂或者骶前大出血。第三,后向型LRRC切除骶骨平面的精准判断,对于避免或者降低术后并发症起关键的作用。第四,术后会阴部的感染,发生率大约在60%-80%,对于术后的恢复是一个挑战;第五,术后肠梗阻也是较难解决的问题。我们团队借助多学科整理技术,采用经腹经会阴经骶三入路、术前多模态影像融合、术中肌电检测等技术,所有手术病例均无手术死亡,无严重并发症的发生,最长存活已达5年多。

总的来说,LRRC的治疗有以下特点:根治性治疗手术难度大,挑战多;复发灶的R0切除是LRRC治疗核心;高质量影像学检查对诊断治疗有很高价值;新辅助、辅助放化疗对手术疗效帮助大;多学科协作是LRRC治疗模式的关键。


医生社区:据我们了解到,华山医院普外科大部分的手术都能够在腹腔镜下完成,现在腹腔镜技术在我国的普及情况如何?腹腔镜技术在开展过程中可能会出现哪些问题?又该如何去避免呢?请介绍一下您的经验?


项建斌教授:在COST的研究中,腹腔镜组围手术期恢复情况优于或不差于开腹组,腹腔镜组住院时间短、术后镇痛药用量少,两组并发症发生率及围手术期病死率差异无统计学意义。欧洲COLOR试验比较了627例结肠癌腹腔镜手术病例和621例开腹手术病例,结果显示两组术后并发症发生率差异无统计学意义。目前,腹腔镜结直肠癌手术在我国已逐渐普及。2006年中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组和中国抗癌协会大肠癌专业委员会腹腔镜外科学组联合制定了《腹腔镜结直肠癌根治术操作指南》。随着腹腔镜器械及设备的改进和应用认识的不断深入,腹腔镜结直肠癌手术或将成为我国大肠手术的首选术式乃至标准术式。

初学者常经历学习曲线的尝试过程,为了尽快缩短学习曲线、少走弯路,必须:第一,掌握开腹肿瘤根治术技术和手术适应证;第二,学习应用解剖相关知识,术中掌握张力和手术入路及平面。第三,需要相对固定的手术团队,一起学习进步;第四,借鉴他人的良好操作经验以及同行间技术交流等。

目前就全国范围而言,腹腔镜技术普及率区域差异很大,腹腔镜结直肠癌手术比例尚不足30%,推广腹腔镜技术仍然任重而道远。

项教授与他的年轻团队

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文章作者:本站通讯员

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臭L蛋于2015-01-30 17:38 评论说:
项教授非常的谦逊、认真!
Dream于2015-01-28 16:40 评论说:
项建斌教授在这方面比较权威