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名医访谈

刘学波教授:抗栓治疗的最新进展与突破

发布时间:2015-01-19 来源:医生社区 作者:本站通讯员 浏览量:421

专家简介:刘学波,医学博士,主任医师,副教授,博士生导师。2011年起担任同济大学附属东方医院心内科主任。毕业于复旦大学上海医学院,并在上海中山医院心内科工作10余年,2005年~2006年美国Columbia大学和心血管研究基金会进修。

作为第一负责人或主要参与者承担的重大课题包括国家自然科学基金【TREM-1/DAP12/ NF-κB 信号通路在6-姜烯酚抗动脉粥样硬化中的作用研究】、国家863计划【药物涂层支架在冠心病应用的研制与应用】、上海市科委【药物洗脱支架致动脉瘤样扩张和血栓形成微环境的机制研究】、【急性心肌梗死再灌注治疗策略的优化】、国家自然科学基金【载中药E药物支架预防再狭窄机制的研究】、卫生部重点学科课题 【危重冠心病优化治疗策略研究】和【急性冠脉综合征冠状动脉不稳定性斑块的识别及对临床预后的价值】等10余项课题。获2项自主药物洗脱支架的专利。作为主要参与者,获得上海市科学技术进步一等奖(2项)、上海市科学技术发明一等奖(1项)、教育部科学技术进步一等奖(1项)和中华医学科技三等奖(1项)等荣誉。担任美国TCT、韩国TCT-AP和国内20余家国际会议主席团成员,担任上海国际东方心血管会血栓论坛坛主。在核心期刊发表论文40余篇,其中包括在JACC等杂志的SCI 文章12篇。

有丰富的常见、疑难和危重心血管疾病的诊治经验,擅长冠心病、高血压、心律失常、心肌病和心衰等疾病诊治。在复杂冠心病介入治疗、急性心梗救治、血管内超声(IVUS)、光学相干断层扫描(OCT)和血流分数储备(FFR)等诊治技术应用在国内均具有一定知名度。在动脉粥样硬化、最优化冠心病介入治疗和血 栓性疾病均有丰富的基础和临床研究经验。


医生社区:2014年10月31日-11月1日,东方医院心内科举办了第三届抗栓治疗进展及临床实践,请您先为我们介绍一下这次学习班。


刘学波教授:血栓性疾病最主要的临床机制就是血栓的形成,其中的病因各种各样,非常复杂。血栓性疾病严重威胁人类的生命健康,其发病率及病死率远高于出血性疾病,且近年来还有渐增之势,是当代医学临床和基础研究的重点和热点之一。

从中山医院来到东方医院也有三年多的时间了,在这期间我们组织了三届抗栓治疗进展及临床实践学习班。我本人比较看重血栓性疾病在疾病中所占的地位,而且我也非常的热爱这方面的研究,随着血栓性疾病病因的复杂化,治疗手段的多样化,对于医生的要求也越来越高,所以我觉得有必要开展一个系统的,规范的继续教育学习班,对血栓性疾病的研究、进展进行一定的探讨和交流。

上海每年都会举办一届东方心脏病会议,我也有幸担任了血栓性疾病论坛的坛主,但是在这样的大型会议上, 单个论坛的时间安排的比较短,专家交流的时间也不是很充裕,所以我就希望能举办一个血栓性疾病方面的学习班,算是东方心脏病会议的一个延续。而且从前面几届学习班的情况来看,到场的专家和医生也是比较认同这样一个论坛,能够给大家提供一个内容更加丰富、时间更加充裕的讨论学习的机会。


医生社区:请您谈一下,在这次学习班上,是否有新的进展和突破呢?


刘学波教授:我们知道,血栓大概可分为动脉血栓、静脉血栓和微血栓三种。心脏科的医生主要关注动脉血栓和静脉血栓,这两种血栓的危害性非常大,发生率、致死率和致残率都非常的高。

抗血小板药物进展

血栓的现代治疗手段越来越丰富,首先我要先说一下经典的阿司匹林,它已经出现了100多年,最早的时候被用于解热镇痛,直到上个世纪八十年代才被当做抗血小板药物,但是阿司匹林奠定了抗血小板药物的基石。

它用于抗血小板药物的效果非常的明确,也有大量的临床证据证明了这一点,被广泛的应用于血栓性疾病的一级、二级预防,尤其是二级预防效果非常的理想,能够使心血管疾病发生率降低30%。在一级预防当中,阿司匹林的使用还有一定的争议,因为它可能会使患者出现消化道出血的副作用。在临床上,我们会根据它的净获益情况,以及不同个体的情况来区分使用。随着抗血小板药物的发展,我们现在有5-6种新的药物出现,针对血小板粘附、活化、聚集的机制,通过不同的机制,我们发现了更多不同的药物。例如,阿司匹林是通过花生四烯酸治疗途径起作用;氯吡格雷是一种ADP受体阻断剂。氯吡格雷是一种前体药物,需要通过胃肠道的吸收,肝脏的代谢从而变成活性药物,虽然它的效果不错,但是必须通过肝脏代谢途径来进行,也就限制了它的使用效果,由于个体的差异性导致了它的效果不尽相同。

大约30%的亚洲人群有相对慢代谢,且这类药物的起效比较慢,有些患者使用的效果就不很理想,所以在这样的基础上,就有了新一类药物的出现,比如国内在用的倍林达,这类药物个体差异性比较小,起效非常快,在心梗患者从急诊室前往导管室的过程中,以前使用300毫克波立维,后来改为600毫克,而现在倍林达就更加的受欢迎。最近,美国FDA刚刚批准了一种新型PAR-1拮抗剂,这类药物与其他的药物作用途径也有所不用。

抗凝药物进展

以前我们使用的是普通肝素,低分子肝素和口服香豆素类维生素K拮抗剂。凝血酶 (凝血因子Ⅱa)在凝血反应中起核心作用, Xa因子是外源性和内源性凝血途径的交汇处,二者都是抗凝药物的主要作用靶点。新型抗凝药物主要是针对凝血酶 (凝血因子Ⅱa)和Xa因子的抑制剂。

凝血酶抑制剂分为间接凝血酶抑制剂(肝素和低分子肝素)和直接凝血酶抑制剂,间接凝血酶抑制剂在临床中应用还比较广泛,主要用于急性冠脉综合征的抗凝治疗,在安全性方面,普通肝素由于分子量大,干扰血小板功能,可能会导致出血风险增加。低分子量肝素抗凝活 性可预测,对血小板影响小,安全性优于普通肝素。间接凝血酶抑制剂可导致凝血酶不可逆性灭活,半衰期长,其作用受多种因素影响,且可产生药物间相互作用。

直接凝血酶抑制剂与凝血酶可逆性结合,且结合速度很快,半衰期短,作用不受患者年龄、性别和肾功能影响,无药物间相互作用。该类药物对正常凝血功能影响小,出血风险较小,安全性较高。口服直接凝血酶抑制剂达比加群酯与静脉使用的直接凝血酶抑制剂比伐卢定相比,达比加群酯具有口服生物利用度高、强效、无需特殊监测、药物相互作用少等优点。

Xa因子抑制剂可选择性抑制Xa因子,延长凝血时间,减少凝血酶生成而达到抗血栓作用,与常用药物及食物间的相互作用很小,无需调整剂量和用药监控。Xa因子抑制剂可分为间接Xa因子抑制剂和直接Xa因子抑制剂。口服直接Xa因子抑制剂有利伐沙班、阿哌沙班、依杜沙班、奥米沙班,间接Xa因子抑制剂为皮下注射的磺达肝葵钠和艾卓肝素。

另外的一种高选择性,可逆的凝血因子Xa抑制剂为奥米沙班,目前处于Ⅲ期临床阶段,和其他药物比较,奥米沙班是静脉给药,耐受良好,不受性别年龄限制。经肾脏排泄的药量不足25%,因此用于肾功能损害患者时无需调整剂量。

当然,在这里还要提一下目前应用的维生素K拮抗剂的代表华法林,它是最常用的抗凝血药,是40年来唯一被批准用于长期抗凝治疗的药物,虽然存在一定的缺陷,治疗窗窄、起效慢、需较频繁的监测来调整剂量以及与多种食物和药物间产生相互作用,不管是医生还是患者在使用过程中都可能因为频繁的监测以及出血的可能性而不愿去使用,但是华法林的疗效非常的确切,而且价格也比较的便宜。华法林在我国的使用率连10%都达不到,但是在发达国家却可以达到40%-50%,我认为我们应该把华法林这样疗效好,价格适宜的药物用得更好一点,对于患者和医生都会有所帮助。


医生社区:您在会议上讲了“缺血与出血的风险评估模型在个体化抗栓治疗中的应用”,请您为我们介绍一下这样一个模型的应用?个体化抗栓治疗又如何来体现个体化呢?请您为我们介绍一下个体化抗栓治疗策略?


刘学波教授:我个人认为要想成为一个真正的好医生,个体化治疗是医生所能达到的最高境界。个体化治疗并不是完全的按照循证医学来进行,也不是凭自己的经验来治病,而是要在充分的循证医学证据的前提下,按照既定指南制定的治疗方向,再结合患者具体的临床症状、病因机制、一般情况等来制定不同的治疗方案。

举个例子,比如,心肌梗死大多数是动脉粥样斑块导致的血栓引起,但是还有一些主动脉夹层及冠状动脉夹层所致的冠状动脉内膜损伤及夹层突向腔内阻塞管腔,也可引起急性心肌梗死。在这种情况下,如果使用相同的治疗方式进行溶栓治疗肯定是没有效果的,所以一定要根据患者不同的病因机制实施不同的治疗方案。

在同一个疾病的不同的阶段,急性期与慢性期的治疗是不一样的。同样的疾病下,我们在造影下看到的情况也是不一样的,有些患者的血栓很多,有些很少,不同的病人的肝脏、肾脏的情况也不一样,等等,在抗栓治疗当中很多很多的因素结合在一起,那么我们使用药物的组合也不相同。

面对一个心肌梗死的患者,首先考虑要不要抗凝和抗血小板治疗,然后考虑在使用抗凝过程中会不会出血,同时我们还要治疗过程中进行动态的观察。当病人用药后,临床收效尚不满意时,治疗方案还需进一步调整,以获得满意的临床效果;随着某些因素的变化,当治疗方案不能与变化的病情相适应,及时调整和变化治疗方案就是非常必要的,只有这样才能适应病情变化的需要,最后综合考虑患者的获益和风险的比例来制定出最适合患者的治疗方案。所以,我认为,个体化治疗是一个医生的最高境界。


医生社区:药物洗脱支架(DES)的出现是冠状介入史上具有里程碑意义的进步,您对于DES颇有研究,能否为我们介绍一下现在DES主要有哪些种类?有没有新的进展?未来的前景如何?未来改进的方向在哪里?


刘学波教授:我们知道,心肌梗死的死亡率现在在急剧的下降,这一部分是因为药物治疗的改进,更重要的就是非药物治疗的出现,我们称之为血运重建。这是一种通过非药物的方法把闭塞的血管或者严重狭窄的血管的梗阻解除,让缺血的心肌恢复正常血流供应。

1977年,德国的一个心脏病专家发明了单纯的球囊扩张,但是在应用过程中容易导致血管夹层的出现,从而导致急性的闭塞。1984年,美国研制出了第一个冠状动脉支架。1993年,美国FDA批准了第一个冠状动脉支架。当时的支架我们叫做裸金属支架,能够减少单纯球囊扩张导致的急性血管闭塞,但是有40%左右的再狭窄率。后来,研发者在裸金属支架的表面涂上一层膜,膜里面夹上抑制细胞增殖的药物,从而抑制血管平滑肌细胞的增殖,当时的研究结果表明,再狭窄的几率为0,这个发现让全世界都感到震惊。

在听到这样的消息之后,我们在葛均波院士的带领下,与华东理工大学联合研发我们自己的药物洗脱支架。我 们使用可降解的膜,同时加用多种药物,除了国外的药物之外,我们还试验了一些中成药单体,比如雷公藤、砒霜等,当时我们做了非常多的这方面的研究。中国第 一篇关于药物洗脱支架的文章就是我和葛均波院士发表的,那时还不叫药物洗脱支架,我们起名“载药支架”。现在,葛均波院士的团队已经研发出完全可降解的支架。

第一代药物洗脱支架能够明显的降低再狭窄的几率,但是当时也发现可能导致血栓的形成,这是由于支架金属表面生物相容性降低,易诱发支架内血栓形成。药物洗脱支架(DES)较裸金属支架(BMS)置入术后的内皮愈合速度减慢,早期血栓风险更高。从1999年第一个药物洗脱支架的出现,到现在第二代的药物洗脱支架,生物相容性更好,而且可以降解,也就降低了血栓的形成,对于再狭窄率,血栓的生成率,患者的症状改善和远期生存率都越来越好。

我个人认为现在药物洗脱支架的疗效和安全性都让人非常的满意,完全无金属可降解的支架会是未来的研发方向。当然,我觉得还有两点值得改进的地方,一个就是它的机械性状还未达到最好的程度,冠状动脉血管非常细,而且非常扭曲,还有成角,致使部分狭窄还很难置放支架,同时支架的支撑性和通过性也有待改进。另一个就是我们的可降解支架在降解后的5年,甚至10年,病变部位如何变化现在还不得而知,需要更长的时间来进一步观察。


医生社区:您作为年轻一代专家中的翘楚,做了非常多的研究,也获得过非常多的荣誉和奖励,希望您谈一下您的从医历程,对于年轻的医生或者医学生或许有所启发。


刘学波教授:做医生其实是我小时候的一个梦想,所以在考大学的时候我的志愿就全部都是医科大学,后来在上海医科大学读的本科,又有幸师从葛均波院士读硕士和博士,毕业后在中山医院工作。

我觉得自己能够走到今天,最重要的也许就是一直都在坚持自己当初的理想和梦想。从上大学开始,我把80%的时间都放在了医学工作当中,从来没有想过大富大贵,成为一个技术精湛、医德高尚的好医生是我人生的一大追求。从开始到现在,我坚持的梦想、追求的东西也一直都没有改变过。

当然,勤奋和一点点的运气是必不可少的。能够师从葛均波老师算是这一点点运气中的一大块吧,葛均波院士在科研和教学方面非常的有经验,这让我获益良多。2005年~2006年,我到美国非常著名的Columbia大学医学中心和心血管研究基金会进修学习,通过自己的努力,临床和科研能力提升的也是比较快。我一直希望自己能够拥有非常好的临床能力,并为之努力,这也是我对自己的要求。同时,我也承担了非常多的科研课题、教学任务、书籍撰写等等工作,尤其在中山医院, 我承担了国家自然基金、863计划、卫生部重点学科课题、上海市科委重大课题等非常多的科研任务;同时作为葛均波院士的主编助理,写了《现代心脏病学》;现在的5年制、8年制的本科教材我也参与了编写。

来到东方医院的这三年,我们的学科建设总的来说还是秉承了我的理想。东方医院心内科是一个年轻有朝气的团队,在这里我倡导的是建设一个有学术氛围的科室,一个“一切以病人为中心”的科室。我始终认为一个科室走的越扎实、倡导的文化是正确的话,就越有利于科 室的可持续发展,步伐也更加的坚定。

我们现在的专业梯队、专业的设计在上海可以说是非常完整的科室,我们有冠心病介入组、射频消融组(房颤、心律失常)、起搏器组、先天性心脏病组、肺动脉高压组,我们学科的亚专业组也是非常的完整。在我们的努力下,我们现在手术的量也是在稳步的上升,手术的总量在上海能排到前五位,某些方面的手术量可以排到前三,这也是一件令我非常开心的事情。

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文章作者:本站通讯员

编辑:辛荌

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臭L蛋于2015-01-21 23:44 评论说:
刘学波教授是年轻医生中的翘楚!