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名医访谈

林江主任:中医药在GERD、幽门螺杆菌和功能性胃肠道疾病中的应用进展

发布时间:2014-11-20 来源:医生社区 作者:本站通讯员 浏览量:432

专家简介: 林江,医学博士,主任医师,副教授。现任上海中医药大学附属曙光医院消化科主任,上海中医药大学博士研究生导师。1992年6月毕业于上海中医药大学中医系,获医学学士学位。1997年6月毕业于上海中医药大学中医内科学专业,获医学博士学位。2001年1月至12月,获世界卫生组织奖学金在美国国立癌症研究所分子免疫调节实验室任访问学者。2002年至2006年,参加由国家人事部、卫生部和中医药管理局举办的第三届全国老中医药专家学术经验继承班学习,师从上海名中医蔡淦教授。2008年在台湾长庚大学医学院任中医客座教授。2012年入选上海市中医领军人才培养。

目前兼任中华中医药学会脾胃病分会委员,世界中医联合会消化病分会理事,上海中医药学会理事,上海中医药学会脾胃病分会常务委员,上海中西医结合学会消化病分会副主任委员,上海医学会消化病分会青年委员。

作为第一负责人和主要研究者主持和参加国家自然科学基金、上海市科委、上海市卫计委和上海教委等各级课题11项,发表论文40余篇,SCI收入3篇,参加编写中医内科学中英文版教材各1部,获上海市科技进步奖1项。擅长应用中西医结合方法治疗慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌前病变、胃食管反流病、功能性胃肠疾病、炎症性肠病等。


“医术应讲究技巧”

古时候,有一位富家小姐咽喉疼痛难以进食,多名医生看后都确诊为乳蛾化脓(相当于现代医学中的扁桃体脓肿),需要切开引流。娇惯的小姐一听要用刀切开,死活也不肯接受治疗。后来其父亲又为她请来一位医生。这位医生看后,说不用切开,只要用他的毛笔轻轻地撩一下就好了。这位小姐听后欣然接受。果然,这位医生用毛笔一撩,小姐乳蛾脓肿就溃破了,小姐也没有感觉到什么疼痛。事后,这位医生道出了其中的玄机。其实在他的毛笔中夹着一根针,他就用这根针刺破了脓肿,治好了小姐的病。 前几位医生的医术不是不好, 只是他们不注重实施医术的技巧,致使患者不愿接受治疗。而后一名医生则能抓住患者的心理特点,略施小技,说服患者接受看似与前面医生不同而实为相同的治疗方法,并取得了很好的效果。在现今的临床工作中,医生的工作负荷都非常大,几乎没有时间和精力去注重实施医术的技巧,这也是导致部分患者对医疗服务质量不满意的原因之一。但这不能成为借口,如果要成为一名好医生,一定要在临床工作中注重实施医术的技巧,这对提升医疗服务质量和提高患者满意度是大有裨益的。


六君子汤

六君子汤最早记载于明代的一本医学著作《医学正传》中,距今正好五百年,推测其实际的应用可能会更早。它是中医治疗脾胃病的一个最基本的方剂,后世包括现在很多治疗脾胃病的方剂都是来源于六君子汤。

为何叫做六君子汤?

因为它主要由六种药材组成,人参、白术、茯苓、半夏、陈皮和甘草。这六味都是非常常用的中药材,有些还可作为食物食用,如陈皮、茯苓。

六君子汤的功效

六君子汤具有益气健脾和化痰理气的功效,主要用于治疗中医辨证属于脾胃虚弱兼有痰湿的胃脘疼痛、胀满、嗳气、反酸、纳呆等症。此外慢性咳嗽、痰多属于脾胃虚弱者也可用该方治疗。现代主要用于治疗慢性胃炎、消化性溃疡、功能性消化不良等中医辨证属于脾胃虚弱兼痰湿证者。


胃食管反流病(GERD

中医病因病机

GERD主要表现为反酸、烧心、反胃三大主要症状。内经病机十九条中有“诸呕吐酸,皆属于热”;金元四大名医之一李东垣认为“凡吞酸尽属肝木,曲直作酸也”;“胃以降为和”,胃气上逆会导致反酸、反胃。因此,从GERD的外在临床症状来推测,其病因病机为肝失疏泄,横逆犯胃,中焦气滞,郁而化热,胃气上逆,简而言之,肝胃不和。针对此病因病机,中医常用柴胡疏肝散合旋覆代赭汤来治疗GERD。

GERD的研究进展

最初认为GERD是一个酸相关性疾病,但是后续的研究发现:碱性反流、食管廓清能力下降、食管上皮间隙增大、内脏高敏感、胃内酸袋形成等均参与了GERD的发病。而质子泵抑制剂(PPI)只能作用于酸这一致病因素,对于其他病理生理机制作用不明显。因此,对于PPI治疗无效或者效果不理想者,研究者在探寻新的治疗方法或者药物。其中,中药也是一种选择之一。

日本学者对六君子治疗GERD做了不少的临床和实验研究。其中一个循证临床研究是将难治性GERD患者随机分为两组,一组病人使用单倍剂量的雷贝拉唑+六君子汤,另一组病人使用双倍剂量的雷贝拉唑,最后发现两组的疗效是一样的。在动物实验中发现,虽然六君子汤在修复酸所致食管糜烂方面不及PPI,但是它同样能改善食管炎大鼠的症状。进一步研究发现六君子汤能恢复食管炎大鼠增大的食管上皮细胞间隙、降低食管炎大鼠的内脏高敏感性。因此,六君子汤可以与PPI一起协同治疗GERD。

治疗方法的选择

对于一个新诊断的GERD患者,我会首选PPI进行治疗。因为,对PPI有效的患者而言,PPI起效快,疗效也比较显著,服用方便,价格也适中。我不会因为我是中医医生,就非让患者服用中药。我想我首先是一名医生,其次才是一名中医医生。作为一名医生,应从疗效、安全和经济几个方面综合考虑,提供给患者最适宜的治疗方法。如果患者服用PPI无效/效果不理想,或因服用PPI产生不良反应而不得停用PPI,这时会考虑采用中药或者中西医结合的方法。


幽门螺杆菌的治疗

中国是幽门螺杆菌(Hp)高感染国家,平均感染率为60%。我国也是胃癌的高发和高死亡率国家,全世界三分之一的新发胃癌和因胃癌死亡者均在中国。WHO明确指出Hp是导致胃癌的一个重要致病因素,所以根除Hp对预防胃癌的发生有着重要意义。

目前西医在根除Hp方面遇到一个非常明显的问题,就是传统标准三联疗法的根除率越来越低。从以前的90%下降到目前的60%~70%。这主要是由于抗生素滥用导致细菌耐药性的增加。三联疗法中主要药物甲硝唑和克拉霉素的耐药率分别达到60%和20%左右。临床上治疗Hp方案的理想根除率是大于80%。因此,标准三联疗法已经不能满足临床治疗的需要了。目前第四次全国共识意见都推荐包含铋剂在内的四联疗法作为根除Hp的首选方案。由于在治疗Hp方案中抗生素的剂量较常规应用高,所以比较容易出现不良反应,我们观察到的不良反应从10%~20%。一些患者因不良反应而不得不终止服药,从而导致治疗失败。为此,我们设想加用中药是否能提高四联疗法的疗效或者降低其不良反应。从我们所做的临床试验来看,加用中药未能增加四联疗法对Hp的根除率,但能明显降低四联疗法的不良反应发生率。

另一点需要指出的是,在临床上会碰见不少患者在成功根除后再次感染。这可能和国人的饮食习惯有关。因为在牙垢中可以发现Hp,所以Hp有可能通过进食而互相传染。大部分国人没有分餐进食和使用公共筷子的习惯,而且大部分Hp感染者是无症状的,对自己是否感染是不知情的,这样就容易导致交叉感染。因此,为预防Hp的交互感染,应提倡分餐进食或者使用公共筷子的良好饮食习惯。


功能性胃肠道疾病的研究

功能性胃肠道疾病(FGIDs)是消化内科最为常见的一大类疾病,约占消化科门诊的50%左右。虽然FGIDs只是功能性疾病,但是它显著影响患者的日常生活、学习和工作,而且其诊断需要做许多排他性的检查,加之患者往往反复就诊,耗费了大量的医疗资源。目前FGIDs也已经成为消化科疾病研究的重点和热点。

中医药在治疗FGIDs方面是可以大有作为的。首先它的疗效已经得到了不少国外西医专家的认可。早在1998年,世界著名的消化科专家Nicholas Talley教授的团队在JAMA上发表了一篇有关用中药治疗腹泻型肠易激综合征(IBS-D)的临床研究论文。该论文是世界上第一篇严格按照循证医学要求设计的随机双盲、安慰剂对照的有关中药的临床研究。该研究证实中药治疗IBS-D是有效的,其疗效优于安慰剂。近年来在日本进行的一项有关六君子汤治疗功能性消化不良(FD)的多中心、随机、双盲、安慰剂对照的临床研究也发现六君子汤能有效改善FD的上腹痛和餐后饱胀症状。其次,不少实验研究发现中药能有效作用于FGIDs的多个病理生理机制,例如胃肠动力的减退或者紊乱、内脏敏感性的增高、胃肠激素分泌的失调、抑郁或焦虑状态等。西药结构单一,往往只作用于疾病的某一个病理因素,而中药为复方制剂,同一个方剂,可以作用于多个病理因素。而FGIDs的发病大多数都是多个病因同时参与的,因此中医药治疗FGIDs更具优势。最后,从我个人的临床体会来看,中药在治疗FGIDs方面的疗效不亚于西药,门诊上有不少患者都是服用西药无效前来就诊的,部分患者经治疗后获得了令患者满意的疗效。

因此,我认为FGIDs今后是中医药研究的一个可以有所建树的方向,不能因为它只是一个功能性疾病而忽视它。目前我们在这方面的研究已经落后于日本,我们应从加强循证临床研究和药物作用机制两方面入手,迎头赶上。


现代中医药的见解

我们现在已进入二十一世纪,科学技术迅猛发展,对一些中医理论或者现象的诠释再也不能仍旧停留在用阴阳、五行、气虚、阳虚、阴虚等术语上。而是应当通过一系列科学实验来解释说明其理论的可靠和真实。例如陈竺院士通过比较雄黄、青黛和丹参三味药的不同配伍对白血病细胞的杀伤抑制作用和对白血病细胞膜上砷通道的影响,发现雄黄有杀伤白血病细胞的作用,而青黛和丹参无此作用,但是三者联用对白血病细胞的杀伤作用优于单用雄黄,青黛和丹参可以促进雄黄中的砷进入白血病细胞发挥杀伤作用。这项研究就科学诠释了中药“君臣佐使”配伍理论的科学性。此外,对于一些经典的中药方剂,也需要通过一系列的循证临床试验来加以验证其有效性。只有通过科学的实证,使中医去芜存菁,才能使中医在现代的环境下更好地茁壮发展,更普遍地为人们所认可和接受。


对膏方的看法

膏方具有补虚扶弱、救偏却病、延年益寿的功效,因此比较适合以下三种人群:第一,亚健康者,常自觉头晕乏力、怕热或畏寒、腰背酸痛、失眠、食欲不振等,但医学实验室指标或检查均正常;第二,慢性病例如慢性阻塞性肺气肿、慢性心功能不全、高血压、糖尿病、恶性肿瘤手术或放化疗后等症情控制良好者;第三,老年人。健康的小孩和青年人没有必要去服用膏方,不能把服用膏方作为一种时髦或者赶潮流。


对诊脉验孕的看法

古人通过诊是否滑脉来判断有否怀孕,从现代医学来看是有一定的科学依据的。当人体怀孕到一定程度,体内血容量增加以满足日益增大的胎儿的营养需求,血液循环加速,就会产生滑脉。在古代没有妊娠试验的前提下,通过诊脉来判断是否怀孕,在当时来看这不失为一种较为合理的方法。但是脉象无法客观化,可掌握和可操作程度较低,势必会影响其临床判断的精准度。随着现代科学的发展,现代的妊娠试验可以检测到7~10天的妊娠,而且客观化和可操作性强。因此何种检测方法更具有优势是显而易见的。


曙光医院消化科诊疗特色

上海市名中医著名脾胃病专家蔡淦教授是我们曙光医院消化科的学术带头人。蔡淦教授最早在国内中医界提出胃癌前病变(慢性萎缩性胃炎伴肠化和/或异型增生)的中医病因病机是脾胃虚弱为本,瘀热互阻为标,提出了益气扶正、清热解毒和活血化瘀的治疗法则,并根据其长年临床经验,研制了治疗该病的院内制剂“莪连颗粒”。经临床验证,其临床症状有效率可达90%以上,对萎缩、肠化的病理有效率为77%左右,优于胃复春。腹泻型肠易激综合征是目前临床上非常常见的一个功能性胃肠疾病。蔡淦教授根据该病的临床症状特点,认为与古代的痛泻证非常相似,提出柔肝缓急、健脾止泻的治疗法则,结合现代医学对该病病理生理机制的认识,创制了治疗该病的经验方肠吉泰,其临床有效率可达88%左右,与西药无差异,而且在改善排便急迫和粪便性状方面还优于西药。

在蔡淦教授的带领和指导下,我们消化科把中医药治疗慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌前病变、功能性胃肠疾病(胃食管反流病、功能性消化不良、肠易激综合征、功能性腹泻、功能性便秘等)作为我们的主要研究目标,研制了一系列的院内制剂如莪连颗粒、清胃合剂、连芙胃和口服液、杏黄润肠片等。对于功能性胃肠疾病,我们除了采用中药治疗外,还采用多功能胃肠治疗仪,结合经穴电频刺激和音乐疗法进行治疗,对于顽固性腹胀、恶心呕吐、便秘可以取得较好疗效。随着炎症性肠病的发病率的逐年增长,我们也已把其作为我们的又一个研究目标。目前我们除了拥有胶囊内镜、电子结肠镜、小肠CT等诊断炎症性肠病所必须的手段和开展西医治疗炎症性肠病的常规治疗方法(包括生物制剂肿瘤坏死因子拮抗剂)外,还根据疾病的不同阶段,采用不同中药内服,活动期以清化湿热、凉血止血为主,疾病早期的缓解期以健脾化湿为主,疾病后期的缓解期以健脾益肾为主,佐以活血化瘀。对于病变局限于左半结肠者,在内服药物的同时,联合中药灌肠治疗。目前,由我们科室牵头,联合其他5家三级综合性西医或中医医院,正在进行一项由上海市科委资助的新中药制剂肠泰颗粒治疗溃疡性结肠炎的多中心研究。

文章作者:本站通讯员

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