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名医访谈

GERD与IBD的诊疗经验与进展——专访东方医院消化科刘菲教授

发布时间:2014-11-03 来源:医生社区 作者:本站记者 浏览量:293

专家简介:刘菲,同济大学附属东方医院消化科主任,医学博士、教授、主任医师。博士生导师。中华消化学会食管协作组委员、中华医学生物免疫学会首届学术委员会常务委员、中华医学会上海分会消化系病专科委员会委员、动力学组副组长,上海市消化内科临床质控中心专家委员会委员、上海消化医师学会顾问、国家自然基金会评议专家、上海市政府采购评审专家、上海市医学会医疗鉴定专家、上海市医学会医师规范化培训考官,浦东新区消化学组组长等职。《World Journal of Gastroenterology 》、《国际消化病学杂志》《中华临床医师杂志》编委及《中华消化杂志》通讯编委,承担国家自然科学基金项目、卫生部内科消化重点实验室、上海市自然科学基金、上海市卫生局和浦东新区科委等多项课题。获上海市科技成果一项和上海市医学科技三等奖一项。在国内外杂志发表研究论文50余篇,SCI文章多篇。主编专著《胃肠肝胆疾病与营养》、《消化内科学双语手册》和《消化系统疾病与营养导论》,参编当代医学院士经典系列《江绍基胃肠病学》等多部专著。


医生社区:今年7月份,中华医学会消化病学分会发起制定了新一版的《中国胃食管反流病共识意见》,距离上次指南发布已经有七年了,在这个过程中GERD的诊疗得到了很大的提高,您能为我们介绍一下近几年GERD诊治有哪些新的进展吗?

刘菲教授:总体来说变化不是特别大,首先就是体现在胃食管反流病的并发症以及演变成食管腺癌的比例,国外80%左右的是食管腺癌,国内90%左右都是食管鳞癌,在整个亚洲演变成食管腺癌的比例也不是很高。其次就是食管外表现的一些数据变化,胃食管反流病可能是导致哮喘及慢性咳嗽的原因,但是这一点还有争议,有支持的也有反对的声音,可以尝试做PPI试验来验证。第三,还是跟原来一样,如果胃食管反流病比较严重,使用药物有效,但是剂量比较大,特别是长期使用PPI,超过5-6年,考虑到药物不良反应和费用,如病人愿意可以选择手术,比如胃底折叠术。如果PPI效果不好,一般情况下手术效果也不好,不建议进行手术。第四,难治性的胃食管反流病,如果在使用双倍剂量的PPI治疗8~12周后烧心和(或)反流等症状无明显改善,就要考虑难治性的胃食管反流病。现在认为难治性的胃食管反流病需要做食管多通道的阻抗监测来了解一下是否有弱酸反流或者非酸反流,如果有反流,但不是酸反流,那么使用传统的质子泵抑制剂效果就不好。还有一小部分并没有反流,而是由于食管高敏感性引起的,也许跟一些心理方面上的原因有关,但是这也是有争议的,目前没有明确的定论。

总的来说,在诊疗方面一些研究数据明确了一些概念,但是大的根本性的改变还没有出现。

医生社区:质子泵抑制剂(PPI)作为治疗GERD最常用的药物用于诊断性试验或者维持治疗的剂量和疗程如何?

刘菲教授:GERD主要是两种症状,即烧心和反酸,如果这两个症状都有的话,我们可以不做胃镜也不做食道压力测定和酸反流PH的监测,直接进行PPI诊断性试验。原来PPI诊断性试验是用PPI一粒,Qd,两周,现在改为PPI一粒,Bid,两周,防止剂量不够导致试验有误。如果药物使用之后症状改善,就可以考虑继续使用两个月以上,之后再考虑维持治疗,原剂量或减量维持。

医生社区:PPI长期使用或与其他药物联合使用是否会产生不良后果?

刘菲教授:在2010年美国胃肠病协会有篇文章说是有十大副作用,主要是说在大剂量应用下产生的副作用,国外使用的剂量由于人种和体重的原因大多较高,而且是长期的使用,至少在4-5年。这样的情况下就会产生副作用,我主要讲两点,一点就是胃内PH升高,导致了小肠细菌过度生长(SIBO),小肠的细菌数量一般在103以下,如果PH一直保持在很高的数值,在4以上的话就会引发SIBO。第二点就是可能会对微量元素尤其是钙离子的吸收产生影响,引起骨质疏松。其他当然还有头晕、恶心、呕吐、腹泻等就不一一罗列了。

医生社区:您曾在同济大学学报(医学版)上发表了一篇“炎症性肠病患者血清促吞噬素水平及临床意义”的文章,您能为我们介绍一下具体的内容吗?

刘菲教授:血清促吞噬素主要与脾脏有关系,现在脾脏比较不受重视,大家对它的功能也不是很了解,在一些脾破裂的情况下就可能会一切了之,而不是根据情况分别处理,如修复等,实际上脾脏参与机体的免疫功能,特别是体液免疫。炎症性肠病的具体发病原因还不是很清楚,它跟机体免疫力紊乱和免疫力下降有一定的关系,这样的病人脾脏分泌的血清促吞噬素水平就会下降,这篇文章主要就是介绍了正常人与炎症性肠病患者血清促吞噬素水平的区别。这方面的研究在炎症性疾病的研究算是一个比较新的方向,也是比较热门的方向。

医生社区:您今年有没有新的研究进展呢?请您给我们介绍一下?

刘菲教授:我现在做的比较多的在胃食管反流病方面,最近我们也是跟我们医院针灸科的一位博士合作,采用针灸的方法治疗GERD,但是病人的依从性不是很好,相关的数据还没有出来,算是中西医结合的一个探索,而且这个项目我们也报了上海市卫生局的课题,结果还需要一到两年才能出来。我觉得这也是一种方向,手术有一定的创伤,PPI也有很多的副作用,那么我们不妨用一下中国传统的治疗方式来尝试。

医生社区:您对于炎症性肠病的发病机制非常有研究,请您为我们介绍一下什么原因导致了炎症性肠病呢?

刘菲教授:是的,做了一些相关方面的研究,现在主要做免疫方面的研究,比如白介素-17、白介素-10等。原来炎症性肠病主要是西方的疾病,现在克罗恩病在亚洲的发病率也增加了许多,据说与冰箱的普及有关系,所以吃新鲜的东西比较重要。总的来说,炎症性肠病的发病机制全世界都没有搞明白,大家也都在研究,算是一个热门。微生物的感染、免疫、遗传都与炎症性疾病有关系。有一点小的突破,但是没有大的发现。

医生社区:溃疡性结肠炎(UC)与克罗恩病(CD)不管是发病年龄、症状体征还是体外症状都有一些相似之处,对于基层医生来说如何去鉴别诊断这两种疾病呢?

刘菲教授:克罗恩病主要发生在小肠,可以累及到结肠,严重的话可以累及十二指肠,个别累及胃和食管。溃疡性结肠炎主要累及结肠,病变相对比较表浅,主要在黏膜层和黏膜下层,克罗恩病则会累及到全层都会有炎症。年龄方面,克罗恩病更加的年轻化,它更容易引起营养不良,因为克罗恩病主要发生在小肠,阻碍了营养的吸收,引起消瘦,白蛋白低或者贫血。另外,克罗恩病会有一些肠外的表现,比如眼睛、肝胆方面的症状。对于基层医生来说,患者出现了腹泻、粘液脓血便,时间在两周以上,不能用微生物或者细菌感染来解释,就应该转到三级医院来,基层医院是没有条件和设备来检测的。

医生社区:成人IBD和儿童IBD的诊断和治疗有什么不同呢?

刘菲教授:儿童IBD会引起生长发育障碍,会有生长发育迟缓,长的比较矮小,更加的危险。儿童也有很多其他的肠道疾病容易与IBD相混淆,瑞金医院许春娣医生在这方面更加有经验。

医生社区:据我们了解,您是上海市临床医生规范化培训考官,那么请您讲一下住院医师规范化培训主要考核哪一些内容?住院医师在规范化培训过程中又该注意些什么?

刘菲教授:住院医师规范化培训不仅仅在上海,就算是在全国也是一个趋势。以前的话,不管是复旦还是交大毕业可以分到华山、瑞金,也可以分到下面的区中心医院,也有些直接到社区,这样的话前五年的培训就不一样,而这对于刚刚从学校出来的医学生是非常重要的。而现在的话,都会在三级甲等医院进行规范化培训,而且医院还必须要有培训资格,是由上海市卫生局来评审的,只有通过评审认可的医院才能开展规范化的培训。规范化的培训是非常严格的,像我们医院层次也是分的很清楚,如进我们医院规培基地会有一次摸底的考试,规培期间每年也会有相关的考试,结束之前会进行各个医院的交叉考试,即出基地考试,就是说东方医院的就不在自己医院考试,而是去别的医院,进行交叉考试,非常的严格。考试内容有问病史、病例分析、体格检查、心电图、X线考核等,内外科有一些不同。我们规定本科生培训三年,硕士生培训两年,博士生一年。像长海,瑞金这些医院博士生也要培训两年。整个上海的考试通过率在80%左右,不合格就需要加半年或一年再考。上海将来还会开展专科医生的培训,经过培训可以给与专业博士学位,与传统科学学位的博士更加侧重临床技能的培养,论文的要求也偏重临床,对于偏重临床的医生是一件好事。临床与科研分开也是一个趋势。

医生社区:那您能给我们那些规陪中的医生一些建议吗?在规范化培训过程中他们应该注意些什么呢?

刘菲教授:我觉得二十一世纪跟我那个年代不一样的地方就在于,文字工作做的比较多,医生都被锁在电脑前面,跟病人沟通,下病房看病人比较少。医学跟其他的科学有很大的区别,陈景润他能够自己锁在房间里十年八年做出哥德巴赫猜想,但是医生不行,必须要到病床边学习的。即使是在当今年代,您也不能把病人直接送到CT室去筛查,还是需要医生去问诊,通过询问病人的症状,检查的体征来确定检查的项目,这个过程的含金量很高的,一个刚刚毕业的学生跟毕业三十年的医生的选择是不一样的。当然,社会对于医学甚至科学还有一定的误区,以及社会的互信问题,导致了医生与患者的疏远。即使是这样,作为一个医生还是要比较专业,比较敬业,努力学习专业知识,才能够与病人进行有效的沟通。

医生社区:请您为我们介绍一下东方医院消化科的医疗特色和取得的成绩!

刘菲教授:2011年,我们医院把消化内科和普外科进行了整合,现在我们科有消化内科医生也有胃肠外科医生,胃肠内科的比如消化性溃疡、克罗恩病、消化道出血、胃食管反流病、炎症性肠病都可以在我们科室进行治疗,检查出的肿瘤、炎症性肠病有梗阻或肠瘘及消化道大出血,而内科治疗效果不好的病人也可以在科内与胃肠外科医生讨论如何实施治疗。这样的一个模式下,内外科的医生在一起讨论病例更加的密切,甚至我们可以一起开展继续教育项目,临床、教学和研究都可以整合在一起进行。这样的一个模式在全世界都是比较少的,最终的效果怎么样,还要看对于教学、科研和临床能否起到推动作用。像其他医院都是把科室分的越来越细,把科室整合起来的我们是独一家,这是一种创新也是一种探索,目前来看效果还不错。

医生社区:最后,非常感谢刘菲教授接受医生社区的采访!

文章作者:本站记者

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