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名医访谈

中医诊治慢性肝病的规范与优势——专访曙光医院肝病科高月求教授

发布时间:2014-11-03 来源:医生社区 作者:本站记者 浏览量:375

编者按:上海中医药大学附属曙光医院肝病科始建于五十年代,长期从事中医中药、中西医结合防治各种肝病的临床和科研工作,在全国具有明显的学科优势,先后被确立为国家中医肝病重点专科、国家临床研究基地(中医肝病)组长单位、国家中医药管理局中医肝病重点专科协作组组长、上海市优势学科(中医内科学)、上海市首批医学领先专业、上海市中医肝病临床医学中心。本学科以中医药防治慢性病毒性肝炎、肝硬化为主攻方向,并开展脂肪性肝病、自身免疫性肝病的中医药临床与实验研究。建立了慢性病毒性肝炎、肝炎后肝硬化、非酒精性脂肪性肝病、原发性胆汁性肝硬化等慢性肝病中医诊疗常规。医生社区有幸采访到了曙光医院肝病科主任高月求教授,请他谈谈曙光医院肝病科在中医、中西医结合治疗肝病方面的特色,以及高月求教授在肝病诊治方面的经验。


医生社区:高教授,作为上海中医药大学附属曙光医院肝病科的主任,上海市中医药学会肝病分会主任委员,您参与制定了慢性病毒性肝炎中医诊治常规。请您介绍一下中医药治疗慢性乙型肝炎的最新的进展和共识?

高教授:2012年,由中华中医药学会内科肝胆病学分会、世界中医药联合学会肝病专业委员会、中国中西医结合学会肝病分会三个学会联合发表了“慢性乙型肝炎中医诊疗专家共识”。共识中指出,中医药防治慢性乙型肝炎在某些方面还是有一定优势的。慢性乙型肝炎的防治主要包括四个方面:1.保肝降酶;2.抗病毒;3.调节免疫;4.抗肝纤维化。在核苷(酸)类似物没有上市之前,中医药在这四个方面都占据着绝对的优势,到了核苷(酸)类似物的时代,中医药在以下几个方面仍然占有优势:(1)在保肝降酶方面,比如水飞蓟、五味子制剂、山豆根制剂以及西药里的甘利欣也是甘草提取物,所以在保肝降酶方面中药非常有优势。(2)在抗纤维化方面,西药基本处于空白,经典的中药如鳖甲煎丸、大黄蛰虫胶囊、复方鳖甲软肝片、强肝胶囊等有明确的抗肝纤维化疗效。(3)对于调节免疫,有新的证据表明中药有一定疗效,我本人也在做一些关于中医药调控免疫作用机制的研究,也发表了一些文章。总的来说,中药调控免疫正处于欣欣向荣的状态,这方面的研究非常热门,而且也是更有希望有突破的环节。(4)抗病毒方面,西药表现更为突出,但是中药与西药联合使用可以提高疗效,比如有证据显示中药联合西药可以提高e抗原血清转换率、明显降低S抗原水平等等,我本人做的一些国家重大专项课题也证实了这一点。

总之,中医药防治慢性乙型肝炎具有一定特色和优势,仍然是临床常用防治手段,与西药联用也可以提高临床疗效。


医生社区:曙光医院肝病科始建于五十年代,聚集了上海肝病领域泰斗级的名中医,比如王灵台教授以及更早的夏德馨、周宝康、童伯年等中医专家,可谓是名医满堂,那么请您介绍一下贵科室在中西医结合防治慢性乙型肝炎的特色,以及如何去传承老一辈专家的经验呢?

高教授:今年是曙光医院肝病科成立第六十周年,像您说的夏德馨、周宝康、童伯年等老一辈的中医专家都在我们肝病科工作过,是我们肝病科的创始人。从上个世纪五十年代到现在的发展,总的来说可以分为三个大阶段,第一个阶段就是夏德馨老先生那个时代,他们创建了曙光医院肝病科。上世纪五六十年代,他们应用中医药防治肝炎积累了丰富经验,也创建了“从肾论治乙肝”学术思想,为上海乃至全国中医肝病学科发展做出了较大贡献。肝病科发展的第二个阶段就是王灵台老师作为标志性人物成为学科引路人的时代,创建肝病科病房并由小到大跨越式发展,带领肝病科同仁在充分继承前辈经验基础上,积极吸收现代医学研究进展,以卓著疗效服务于更广泛患者,带领曙光医院肝病科先后成为上海、全国领先学科。第三个阶段,陈建杰主任进一步开疆拓土,托管浦东新区传染病医院,并援助了安徽、浙江、江苏等外地肝病专科,与澳大利亚悉尼大学、香港中文大学等建立了良好协作关系,进一步发扬了曙光肝病科诊疗特色。

曙光医院肝病科诊疗特色是几代人共同努力形成的。下面就慢性乙型肝炎治疗的三个方面分别进行简单介绍。在抑制病毒复制方面,夏德馨老先生基于中医学“肝肾同源”理论在国内首先提出“肝病从肾论治”法则;王灵台老师在继承的基础上不断进行临床实践和科学研究,认为湿毒是慢性肝炎的关键病因,从而提出“补肾为主,清化为辅”治则治法,明显提高临床疗效;陈建杰主任则带领我们应用现代流行病学研究方法证实慢性乙型肝炎主要病机为脾肾亏虚兼有湿热,从而建立了“补肾健脾利湿”治则治法,优化组方为“补肾健脾利湿方”,通过规范化临床研究证实,补肾健脾方联合西药与单用西药对照,可将e抗原阴转率从12.6%提高到22.8%。在抗肝纤维化方面,夏德馨老先生认为慢性乙型肝炎肝纤维化阶段以“阴虚血瘀”为关键病机,因喜用石斛人称“石斛先生”;王灵台老师在继承基础上,基于“养阴活血”治法研制了“灵甲胶囊”,前后肝穿结果显示,该方药可明显改善肝脏纤维化病理分期。在肝硬化腹水治疗方面, 夏德馨老先生建立了“内外兼治”法则,内服“消胀方”外敷“消胀贴”已成为我们肝病科治疗常规,尤其是“消胀方”治疗肝硬化腹胀无论是气胀还是水胀均有良好疗效。在王灵台老师指导下,我们通过国家科技部”十一五”科技支撑项目,通过临床研究证实,“消胀方”可明显改善肝硬化临床症状、肝功能失代偿等级(CTP评分)和延缓肝硬化失代偿进程。

在王灵台老师、陈建杰主任指导下,我们肝病科在其他肝病方面也积累了诸多诊疗特色。王灵台老师根据临床慢性肝病残留黄疸存在大量“阳黄”转化“阴黄”的中间状态,在国内率先提出“介黄”学说,丰富了中医学黄疸认识;在国内率先开展中医药防治慢性丙型肝炎、中医药防治轻微肝性脑病临床和科学研究。总之,曙光肝病科同仁在继承的基础上发扬,通过规范化临床研究和现代生物学技术证实前辈诸多经验方的临床疗效,并初步阐释其作用机制。

我们科室也成立了王灵台老师名中医工作室,科室人员都是工作室的成员,以名中医工作室为载体,认真继承王灵台老师学术思想和临床经验,已总结王灵台老师学术经验论文十余篇、出版相关专著三本,获得全国首批优秀名中医工作室称号。

医生社区:您刚才提到了“消胀方”治疗肝硬化效果非常的好,那么您能不能给我们介绍一下肝炎后肝硬化难治性腹胀腹水有什么好的对策吗?

高教授:难治性腹水我们的定义就是在标准的利尿治疗后,效果不佳的,我们叫做难治性腹水。从中医的角度来看,目前来说外治法疗效比较好,当然内服也是可以的。现在的问题是,难治性腹水一般都是有原因的,要么有感染存在,比如自发性腹膜炎,还有可能是血电解质紊乱也会导致腹水难以消除,这方面的研究也是比较热门。我们主要有三种方法来治疗:1.(内服)消胀方;2.(外治)消胀贴;3.灌肠疗法。关于消胀方和灌肠方的研究较多,对于外用消胀贴的研究还不是很多,在今后的临床科研中,需要进一步研究其透皮吸收的有效血药浓度研究,充分发扬中医药多途径给药的临床特色和优势。


医生社区:如果单就肝区不适这一症状,从中医的角度,您会如何去处理呢?请介绍一下您的经验?

高教授:肝区不适非常的常见,尤其是肝病患者,从中医的角度来讲,主要是四大原因:1.肝气郁结,气行不畅,阻滞了经络而导致肝区的不适;2.肝胆湿热,湿热胶着不散也会导致脉络不舒;3.肝阴不足,阴不足导致了肝经失养则肝区隐痛;4.瘀血阻络,肝区刺痛。如何去处理这样一个症状呢?我们主要就是根据患者肝区疼痛的性质以及其他的表现来决定如何治疗。譬如说,一个女性,有肝气郁结的表现,经常嗳气,老是抑郁寡欢,在这种情况下我们就使用柴胡疏肝散。再一类肝胆湿热的,患者的肝功能一般都是非常的不好,有黄疸,舌苔很腻,也是表现为胀痛,我们可能就会用清热利湿的药物。最常见的就是肝阴不足的患者,患者老是感觉到肝区隐隐作痛,口干舌燥,我们会用一些养阴的药物来治疗,比如一贯煎。还有就是瘀血阻络,这类患者一般都是长时间的肝病,肝脏出现肿大,舌苔紫暗,脉络增粗,这类患者我们可能就会使用血府逐瘀汤来改善症状。肝区不适是脂肪肝患者的常见症状,中医学认为脾虚湿困和气滞血瘀是其关键病机,临床治疗除了健脾利湿外,还要加理气活血之品,将有效提高临床疗效。

医生社区:您2002-2004年在挪威奥斯陆大学免疫研究所从事防治自身免疫性肝病的研究,请您介绍一下中医与西医在自身免疫性肝病治疗上各自的优势?

高教授:自身免疫性肝病这些年的发病率比较高,一种原因就是检测率比较高,也可能是因为生活环境的恶化,导致了这种疾病的发病率的增高。当时我在挪威的时候,他们国家的自身免疫性肝病发病率就非常高,当时我就觉得好奇怪,我们国家这种病比较少见,现在回来发现也有好多,但是具体的发病机制还没有搞清楚,可能是环境因素、遗传因素、微生物因素等等。

自身免疫性疾病包括三种:1.自身免疫性肝炎;2.原发性胆汁性肝硬化;3.原发性硬化性胆管炎。

首先对于自身免疫性肝炎(AIH),激素或硫唑嘌呤是常用药物,这两种免疫抑制剂效果非常好。中药的优势主要就在保肝降酶,但是与激素相比有一定的差距。对于原发性胆汁性肝硬化和原发性硬化性胆管炎,晚期治疗也就只能肝移植,而早中期的治疗方面,西药只有熊去氧胆酸,而且它的疗效还处于有争议的状态。有的说它无法改变肝脏的病理状态,无法阻断肝硬化的发展。在这样的情况下,我们完全就可以用中药来阻断肝硬化的发展,虽然我们无法从病因上来治疗,但是我可以使用抗纤维化药物来阻止肝硬化的发展。我现在承担了一个上海市科委的重大项目,就是鳖甲软肝片联合熊去氧胆酸来治疗PBC,从目前的情况来看,与对照组的比较,对于改变肝脏组织病理有一定的好处,这也就是我们中医药的优势所在。

医生社区:最后请您再给我们介绍一下肝病慢病管理的规范?

高教授:我觉得,我们国家在慢病管理方面远远的落后于西方以及香港、台湾,这也是我国临床研究低水平的关键因素。病人也是非常的多,但是没有非常好的去管理,所以就拿不出完整的数据,发不出好的文章。我们国家的指南一般都是引用国外的数据,而慢性乙型肝炎等慢性肝病指南基本是引用了香港和台湾的,这都是规范管理的好处。慢病的规范性管理将是一个趋势,包括我们正在试行慢病管理系统,专门外聘一位具有医学背景的研究助理,主要负责门诊和病房患者的登录、定期发送养生保健知识、及时随访患者。进行慢病管理是值得进行的医患共赢之事。首先,病人觉得有人在关心他们,对于疾病的后续治疗非常有帮助,他们愿意配合我们的后期随访,提高病人的依从性,同时也能提高我们的治疗质量。第二个,有完整数据的患者资料对于我们进行临床总结和发表高水平论文也非常有帮助。我现在已经收集了大约一千四五百的病例,后面的路还很长,需要坚持。

医生社区:谢谢高教授能在百忙之中接受医生社区的采访,非常感谢。

文章作者:本站记者

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