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名医访谈

医生社区专访交大附属仁济医院万杰清教授

发布时间:2014-07-03 来源:医生社区 作者:张利利 浏览量:377

万杰清 上海交通大学医学院附属仁济医院 副教授、副主任医师、硕士生导师

擅长脑血管病的治疗研究工作,对动脉瘤性蛛网膜下腔出血的规范化、个体化治疗有独到之处,已成功治愈各种复杂性脑血管病数百例。目前主要负责脑血管病的血管内介入和显微外科治疗,包括急性破裂出血的脑动脉瘤、脑血管畸形和硬脑膜动静脉瘘的栓塞治疗,以及颈动脉内膜切除和血管内支架治疗颈动脉狭窄预防脑梗死等。曾获得仁济医院首届十佳青年,第二医科大学新长征突击手和优秀仁济人—白求恩式的好医生称号,2010仁济医院首届优秀青年临床骨干。分获上海市科技进步二等奖和三等奖。已发表论文10余篇。是上海市医学会神经外科分会脑血管病血管内介入治疗专业组副组长,上海医学会脑卒中分会委员兼秘书,同时也是世界神经外科委员会(WFNS)会员。

脑血管病是严重威胁人类生存及生存质量的疾病,成年人群脑血管病的发生率为150~200人/10万,其中缺血性脑血管病占75%-85%。脑缺血性卒中是引起患者致残的常见危险因素,而颈动脉狭窄性病变和脑缺血性卒中的关系非常密切。传统治疗方法为颈动脉内膜切除术(CEA)。近年来,随着医疗技术的发展和介入器材的改进,血管内支架植入术逐渐成为一种有效的替代治疗手段,越来越多地用于治疗颈动脉狭窄。为此,我们特别采访了上海交通大学医学院附属仁济医院万杰清教授,就CEA与CAS的治疗等进行详细阐述,与广大医师同仁共享。


医生社区记者:近20年来,随着介人技术和材料科学的迅猛发展,特别是随着脑保护伞的使用和改进,使得颈动脉支架植入术成为治疗颈动脉狭窄的重要治疗手段。请问您在临床上对患者行CAS治疗的适应证选择上有何要求?行CEA治疗的适应证是什么?

万杰清教授:颈动脉狭窄治疗的目的是预防脑卒中,CEA和CAS都是目前治疗颅外颈动脉狭窄的有效手段。关于CEA和CAS的选择,有相关缺血症状,颈动脉狭窄程度超过50%以上;无症状,但颈动脉狭窄程度超过70%以上都应行CEA或CAS手术治疗。

CAS是近年发展起来的新技术,具有创伤小、恢复快等优势,适用于老年患者,身体状况较差者;CEA手术难以治疗的患者(如高位的狭窄);国外最新研究表明CEA和CAS治疗效果相当,或可根据患者的意愿,选择CAS进行治疗。

在欧美国家,CEA手术十分普及,CAS是在CEA的基础上发展起来的,每年约有2万例患者行CEA治疗,CAS则在2000例左右;而我国正好相反,CAS发展比CEA更普及。我院既可做CEA,也可做CAS,希望能够给患者一个最合理的治疗方案。通常颈动脉狭窄位置相对较高、手术比较困难的病例放置支架相对更容易;而有斑块、位置比较合适的病例,行CEA剥除斑块能够起到一个终身治疗效果。CEA也是一种非常好的治疗方法,主要是根据不同的患者,选择合适的个体化治疗方案。

医生社区记者:颈动脉支架植入术的并发症有哪些?应如何进行预防?

万杰清教授:颈动脉支架植入常见的并发症包括三个方面:一是斑块脱落,术中使用球囊扩张、支架释放都会诱发颈动脉斑块的崩解脱落,可能导致缺血性卒中。可通过远端脑保护装置进行预防,过滤伞可将术中脱落的斑块俘获并且网眼较正常红细胞大可保证红细胞的滤过。脑保护装置可降低99%的并发症发生率,大大提高了手术的安全性。二是脑过度灌注综合征,其发生率为0.3%左右。是由于狭窄的动脉突然扩张,血流明显增加,导致供血区域脑组织过度灌注。预防措施是在围手术期严密有效的控制血压,维持血压在基础血压的80%-90%水平。特别是术后血压控制在100/60-120/80 mm Hg,尽量减少过度灌注及脑出血的可能。一旦发生脑过度灌注综合征可选用脱水剂、糖皮质激素等对症处理。三是由于支架刺激颈动脉窦的压力感受器导致的刺激反应,包括心率下降、血压下降等。多为一过性反应,术中用药即可恢复。选用合适的支架及准确释放是预防心动过缓及低血压的关键。

医生社区记者:近年来新的支架和脑保护装置不断出现并应用广泛,您是否可以和我们介绍一下?我国目前发展现状如何?

万杰清教授:从上世纪90年代支架开始应用于临床,最初采用外周大血管支架,1996年出现专门的颈动脉支架,支架产品不断更新换代并广泛应用,其到位率、顺应性不断增加,对斑块的影响也逐渐降低,大大提高了手术成功率。因脑保护装置可有效避免术后脑梗的发生,其发展相比支架更为迅速,目前雅培公司新生产的过滤装置因其全新理念,未来有可能得到广泛应用。

目前我们使用的颈动脉支架和脑保护装置以进口为主,部分国内企业也在进行该产品的生产研发,由于资金或经验的不足等因素,还未完全进入临床试验阶段,与国外相比还有很大差距。我们也曾试用过一些国产的样品,质量还不错,但由于上市前的准备等诸多问题,还存在一些限制,希望未来国产产品也可广泛应用于临床。

医生社区记者:请问随着影像学技术的不断提高、支架和脑保护装置的研究和发展,对于颈动脉狭窄的诊断和治疗有何影响?

万杰清教授:目前,颈动脉狭窄的诊断与治疗已取得很大进展。随着影像学水平的提高,颈动脉狭窄的检出率越来越高。数字减影血管造影(DSA)、超声检查、磁共振血管造影(MRA)、螺旋CT血管造影(CTA)和有关生化因子的测定可准确判断颈动脉狭窄的部位、程度及附壁斑块情况,DSA不仅是判断颈动脉狭窄程度的金标准,还可发现其对侧及后循环的代偿情况。当然也与人们的生活习惯、饮食结构的改变,压力,三高危险因素(高血压、高血糖、高血脂)等息息相关,其发病率也在不断增加,发病年龄也逐步年轻化。

在治疗方面,颈动脉内膜切除术、颈动脉血管支架植入术及新型脑保护装置的应用明显提高了颈动脉狭窄的疗效,减少了并发症,有助于患者的预后和生活质量的改善。

医生社区记者:请问目前CAS的治疗是否存在一些难点?

万杰清教授:目前CAS的治疗还存在一些问题,一是并发症问题,我们科室并发症发生率为3%-5%,由于我国医患关系较为紧张,还需要积极和患者家属进行沟通。二是患者对颈动脉狭窄的认识不足,不能进行积极预防。由于各种认识上的原因,对颈动脉狭窄的重视程度不够,很多患者都是发生脑梗后才进行治疗,治疗效果往往不佳。在发达国家,短暂性脑缺血发作(TIA)被认为应属于急诊入院的疾病,所有患者都需接受脑血管成像的检查,能够真正起到预防作用。

医生社区记者:与颈动脉内膜切除术相比,支架植入术有何优缺点?

万杰清教授:目前而言,在有经验的医生操作下,CEA与CAS治疗效果相当。与CEA相比,CAS的最大优点在于无需颈部切开,无脑神经损伤及局部血肿等并发症,符合外科发展的微创趋势。同时由于CAS无需全身麻醉,适应证相对较宽,可适用于高龄、CEA后的再发性狭窄、高位分叉的颈动脉狭窄、合并对侧颈动脉闭塞甚至合并心脏疾病的相对高危患者。CAS学习曲线更短,通过规范化培训后医生更容易掌握。缺点在于CAS是将斑块挤压到支架外,术后辅助药物治疗使斑块吸收或稳定,尽管改善了狭窄,但未消除潜在的栓子来源,未来不排除发生再狭窄的可能性。

CEA为开放性手术,术中需暴露血管、暂时阻断血流、剥除斑块、进行血管吻合等,对医生水平要求相对较高,也可能出现一些手术并发症包括局部神经损伤、伤口血肿感染等。手术是否能够取得满意效果,与患者的全身状况、神经功能和手术医生的经验有着直接联系。

医生社区记者:请问对于颈动脉支架植入术和脑血管介入治疗的培训、规范化,您有何看法?

万杰清教授:我国对于脑血管介入治疗的培训和规范化非常重视,成立了相关机构,制定相应的标准,包括医院和医生的准入标准。目前上海有3-4个培训基地,我院是其中之一,对从事脑血管介入的医生进行理论知识、手术操作技术等方面的规范化培训。为保证手术质量,降低手术风险,不主张在二级医院开展这方面的手术,目前还是以三级医院为主。

医生社区记者:今年第三届浦江脑血管外科学论坛(2014PCSC)隆重召开并取得了圆满成功,您是否可以和我们介绍一下?(本次会议亮点、主题、成果、寄望等)

万杰清教授:浦江脑血管外科学论坛今年是第三届,在总结前两次会议经验的基础上有所提高,来自国内外的30多名专家学者参与了大会的主持和讲课工作, 300多名脑血管领域的医务工作者参与了本次大会。本届论坛围绕缺血性脑卒中的防治为主线,在上海乃至华东地区具有较大影响力。

脑卒中的预防不仅是神经外科放置支架进行治疗,更应是多学科之间相互协作。今年论坛更是联合上海市预防医学会,将脑卒中的防和治两者紧密结合,希望通过本次会议能够提供一个优质平台,使更多的医生能够参与进来,积极探索具有中国特色的脑血管疾病防治之路,提高全国诊疗水平。

文章作者:张利利

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